typ formalny: kostnica
powstanie: XVI w.,
rejestr
przekształcenie: XVIII/XIX w.,
rejestr
Rejestr wojewódzkiego konserwatora zabytków:
686/378/L,
18.12.1963
lokalizacja geograficzna: Jaczów,
województwo: dolnośląskie,
powiat: głogowski,
gmina: Jerzmanowa