typ formalny: dom
powstanie: k. XVIII w.,
rejestr
Rejestr wojewódzkiego konserwatora zabytków:
A/3579/622/WŁ,
21.05.1976
lokalizacja geograficzna: Boguszów-Gorce, ul. Fornalskiej, 37,
województwo: dolnośląskie,
powiat: wałbrzyski,
gmina: Boguszów-Gorce