typ formalny: dom
powstanie: XVIII w.,
rejestr
przekształcenie: XIX w.,
rejestr
Rejestr wojewódzkiego konserwatora zabytków:
1516,
31.01.1966
lokalizacja geograficzna: Czernica, nr, 4,
województwo: dolnośląskie,
powiat: jeleniogórski,
gmina: Jeżów Sudecki